ДОВЕРЕННОСТЬ
 
г. Москва «____»__________________20___год
 
 
Я, __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей (или иного законного представителя) ребёнка)
 
паспорт серия ____________№__________________________ выдан __________________________
____________________________________________________________ «____»___________ 201__ г.
 
уполномочиваю _____________________________________________________________________________
(кому - Ф.И.О. доверенного лица)
 
паспорт серия ____________№__________________________ выдан __________________________
____________________________________________________________ «____»___________ 201__ г.
 
представлять интересы моего ребенка/моих детей:
_____________________________________________________________«____»___________201__г.
 (Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)
 
_____________________________________________________________«____»___________201__г.
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)
 
в клинику «ПреАмбула» (с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе: анкету здоровья, договор оказания платных медицинских услуг, план лечения, информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н, а также подписывать отказы от указанных медицинских вмешательств, оплачивать данные услуги, получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде копий медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением данного поручения).
 
Доверенность выдана на срок _______________________________________________
 
Подпись______________________________________________________удостоверяю.
(Подпись доверенного лица)
 
Подпись ______________________________________________________удостоверяю.
(Подпись родителя ребёнка)
 
Документы проверил_________________________________________________________
(Удостоверена уполномоченным лицом ООО "ПреАмбула" Ф.И.О. и подпись)

@PreAmbulaBot
0