Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 
Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________,  родившийся (аяся) _________________,
 
зарегистрированный по адресу  _________________________________________________________________________________
 
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством Юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082 (далее — Перечень), для получения первичной медико - санитарной помощи в ООО «Преамбула» медицинским работником
 
______________________________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)
 
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст, 6724: 2012, № 26, ст 3442, 3446),
Информированное добровольное согласие на вилы медицинских вмешательств, включенных в Перечень медицинских вмешательств, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи  в выбранной медицинской организации.Сведения и выбранных мною лицах, которым в соответствии с п.5,ч 3, ст.19 Федерального закона от 21.11.2011г  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья
 
_____________________________________________________________________________
(контактное лицо, которому может быть передана информация о здоровье пациента)
 
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на манипуляцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
 
Дата «25» февраля 2019 г.  Подпись пациента (законного представителя)   ____________/ _____________________________________/
 
 
Дата «25» февраля 2019 г.  Подпись медицинского работника   ____________/ _____________________________________/
 

@PreAmbulaBot
0