Поиск по сайту
Популярные запросы
Педиатрия
Неврология
клиника Жулебино
Врач невролог
Врач педиатр
Врач уролог
Возможные результаты
Ортопедия
Ортодонтия
Упс, ничего не нашлось. Но наш бот всегда готов вам помочь!
Спросить бота
Файл добавлен!
Выберите пациента
Не добавлять в мед.карту
Не добавлять в мед.карту
Дата
Описание файла
Введите описание
Отправить
Вы действительно хотите отменить добавление файла?
Да, отменить
Preambula Bot
Preambula Bot
В сети
Список диалогов
Доступные диалоги
Авторизация
Выйти
Вы можете общаться с врачами и задавать любые вопросы боту
Preambula Bot
Чтобы увидеть диалоги с врачами, необходимо авторизироваться
Здравствуйте. Если вам нужно связаться с доктором, запишитесь на онлайн консультацию:
Условия проведения консультации
Записаться на консультацию
Сообщение..
Авторизация
5
Анкета для пациента Преамбулы на исследование SARS-CoV-2 (COVID-19)
Темы
Поделиться

Анкета для пациента ПреАмбулы на исследование SARS-CoV-2 (COVID-19)

ФИО пациента:    _____________________________________
Дата рождения пациента: __________________

* Паспорт: серия _________________ _________________  Код подразделения ________________                                 

кем и когда выдан выдан _______________________________________________

* Свидетельство о рождении: серия  ________________    №  ________________                             

Кем и когда выдано: _______________________________________________

Адрес фактического проживания: _______________________________________________
Адрес регистрации: _______________________________________________
Контактный телефон: __________________
E-mail: __________________
Место и адрес работы/учебы: _______________________________________________
Температура тела на дату взятия биоматериала ____C

Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы?

Если «ДА», то каким?   _____________________________________________________________________________

Да Нет
Наличие зарубежных поездок за последние 14 дней Да Нет
Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден Да Нет
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), внебольничной пневмонии, таких как:  Да Нет
Кашель Да Нет
Насморк  Да Нет
Затрудненное дыхание / боли в груди Да Нет
Подтверждаете ли Вы, что в течение 2-х часов, предшествующих взятию биоматериала, отсутствовали приёмы пищи и горячего питья? Да Нет
Я согласен на обработку и передачу персональных данных в референсные лаборатории и в органы Роспотребнадзора. Да Нет

Подпись пациента ___________________  «      » _____________ 2020 г.

*для 0-14 лет заполнить данные из свидетельства о рождении, если старше, то паспортные данные.