Поиск по сайту
Популярные запросы
Педиатрия
Неврология
клиника Жулебино
Врач невролог
Врач педиатр
Врач уролог
Возможные результаты
Ортопедия
Ортодонтия
Упс, ничего не нашлось. Но наш бот всегда готов вам помочь!
Спросить бота
к старой версии бота
Файл добавлен!
Выберите пациента
Не добавлять в мед.карту
Не добавлять в мед.карту
Дата
Описание файла
Введите описание
Отправить
Вы действительно хотите отменить добавление файла?
Да, отменить
Preambula Bot
Preambula Bot
В сети
Список диалогов
Доступные диалоги
Авторизация
Выйти
Вы можете общаться с врачами и задавать любые вопросы боту
Preambula Bot
Чтобы увидеть диалоги с врачами, необходимо авторизироваться
Здравствуйте. Если вам нужно связаться с доктором, запишитесь на онлайн консультацию:
Условия проведения консультации
Записаться на консультацию
Сообщение..
Авторизация
5
Доверенность законного представителя
Темы
Поделиться
ДОВЕРЕННОСТЬ
 
г. Москва «____»__________________20___год
 
 
Я, __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей (или иного законного представителя) ребёнка)
 
паспорт серия ____________№__________________________ выдан __________________________
____________________________________________________________ «____»___________ 201__ г.
 
уполномочиваю _____________________________________________________________________________
(кому - Ф.И.О. доверенного лица)
 
паспорт серия ____________№__________________________ выдан __________________________
____________________________________________________________ «____»___________ 201__ г.
 
представлять интересы моего ребенка/моих детей:
_____________________________________________________________«____»___________201__г.
 (Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)
 
_____________________________________________________________«____»___________201__г.
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)
 
в клинику «ПреАмбула» (с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе: анкету здоровья, договор оказания платных медицинских услуг, план лечения, информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н, а также подписывать отказы от указанных медицинских вмешательств, оплачивать данные услуги, получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде копий медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением данного поручения).
 
Доверенность выдана на срок _______________________________________________
 
Подпись______________________________________________________удостоверяю.
(Подпись доверенного лица)
 
Подпись ______________________________________________________удостоверяю.
(Подпись родителя ребёнка)
 
Документы проверил_________________________________________________________
(Удостоверена уполномоченным лицом ООО "ПреАмбула" Ф.И.О. и подпись)