ДОВЕРЕННОСТЬ

 

г. Москва «____»__________________20___год

 

 

Я, __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. одного из родителей (или иного законного представителя) ребёнка)

 

паспорт серия ____________№__________________________ выдан __________________________

____________________________________________________________ «____»___________ 201__ г.

 

уполномочиваю _____________________________________________________________________________

(кому - Ф.И.О. доверенного лица)

 

паспорт серия ____________№__________________________ выдан __________________________

____________________________________________________________ «____»___________ 201__ г.

 

представлять интересы моего ребенка/моих детей:

_____________________________________________________________«____»___________201__г.

 (Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)

 

_____________________________________________________________«____»___________201__г.

(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)

 

в клинику «ПреАмбула» (с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе: анкету здоровья, договор оказания платных медицинских услуг, план лечения, информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н, а также подписывать отказы от указанных медицинских вмешательств, оплачивать данные услуги, получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде копий медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением данного поручения).

 

Доверенность выдана на срок _______________________________________________

 

Подпись______________________________________________________удостоверяю.

(Подпись доверенного лица)

 

Подпись ______________________________________________________удостоверяю.

(Подпись родителя ребёнка)

 

Документы проверил_________________________________________________________

(Удостоверена уполномоченным лицом ООО "ПреАмбула" Ф.И.О. и подпись)